Chirurgie esthétique et réparatrice : quelles sont les actes pris en charge par la sécurité sociale et leurs conditions ?

Quels sont les actes de chirurgie esthétique et réparatrice pris en charge par la Sécurité Sociale, ou assurance maladie CPAM, et sous quelles conditions ?

Certains actes de chirurgie plastique (réparatrice ou esthétique) peuvent être pris en charge et donc remboursés en totalité ou partiellement par l’assurance maladie s’ils répondent à certaines conditions.

Gynécomastie glandulaire

Code : QEFA002 bilatérale     QEFA011 unilatérale

Indication : intervention avec résection glandulaire, réalisée après bilan endocrinien complet par un endocrinologue.

Entente préalable : non

Mamelons invaginés

Code : Bilatérale QEEA003 ; Unilatérale QEEA002

Indications : en cas d’inflammation, d’infection locale, ou d’invagination difficile à extérioriser mécaniquement et qui se rétracte rapidement

Entente préalable : non

Augmentation mammaire pour hypotrophie mammaire

Code : QEMA004

Indications : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère (absence totale de glande mammaire) avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)

Entente préalable : oui

Reconstruction du sein après cancer

Code :
QEMA006 reconstruction par implant
QEMA002 reconstruction par lambeau libre abdominal (DIEP)
QEMA008 reconstruction par lambeau de grand dorsal

Indications : reconstruction du sein pour absence
– congénitale [agénésie]
– acquise (amputation pour cancer ou traumatisme)

Entente préalable : non

Réduction mammaire

Code : QEMA005
Indication : hypertrophie mammaire avec retrait de 300g de glande mammaire par sein lors de l’intervention

Entente préalable : non

Asymétrie mammaire

Réduction d’un sein : QEMA012

Indications : mastoplasties unilatérales de réduction pour asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)
Entente préalable : non

Augmentation d’un sein : QEMA003

Indications : mastoplasties unilatérales d’augmentation pour asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)

Entente préalable : oui

Ablation d’implant avec ablation de la capsule

Code : QEGA004

Indications : pathologie due à la prothèse (fuite de gel de silicone, à l’exclusion des fuites de sérum physiologique), infection, ou nécrose

Entente préalable : oui

Changement d’implant mammaire avec capsulectomie :

Code : QEKA001

Indication : chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure)

Entente préalable : oui

Otoplastie pour oreilles décollées

Code : Bilatérale CAMA013 ; unilatérale CAMA008

Indication : déformation entraînant une gêne sociale importante

Entente préalable : non

Rhinoplastie

Code : GAMA024 ou GAMA013

Indications : séquelles de traumatisme ou malformation entraînant des troubles fonctionnels (exemples : séquelles de fente labio-alvéloaire et autres malformations nasales, problèmes de ventilation liés à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal (ensellure, déviation) …)

Entente préalable : oui

Rhinoseptoplastie

Code : GAMA004 ou GAMA016

Indication : séquelles de traumatisme ou malformation entraînant des troubles fonctionnels (exemples : séquelles de fente labio-alvéloaire et autres malformations nasales, problèmes de ventilation liés à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal (ensellure, déviation de la cloison nasale, hypertrophie des cornets responsable d’une gêne fonctionnelle) …)

Entente préalable : oui

Abdominoplastie

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité morbide avec un abdomen en besace (tablier abdominal recouvrant tout le pubis)

Entente préalable : oui

Code en fonction du traitement :

• Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic : QBFA005
• Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic, et fermeture de diastasis : QBFA001
• Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen : QBFA008
• Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture des diastasis : QBFA012

Lifting de bras ou de cuisses

Code : QZFA014

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité morbide

Entente préalable : oui

Dermolipectomie totale circulaire bodylift

Code : QBFA003

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité avec un abdomen en besace (tablier abdominal recouvrant tout le pubis)

Entente préalable : oui

Toute autre intervention de chirurgie esthétique (augmentation mammaire, lipoaspiration, lifting, lipofilling, blépharoplastie…) et de médecine esthétique (acide hyaluronique, toxine botulique, peeling…) ne peuvent être prise en charge par l’Assurance Maladie sauf cas exceptionnels.

Lors de la consultation, le chirurgien esthétique décide en fonction de l’examen clinique du patient si une intervention est indiquée.
Certaines opérations de chirurgie esthétique ou réparatrice sont automatiquement prises en charge par l’assurance maladie, c’est ce que l’on appelle une prise en charge sans entente préalable. Elles doivent cependant remplir les conditions définies par la Sécurité Sociale (exemples : l’otoplastie, certaines chirurgies de réduction mammaire et la reconstruction mammaire).

Pour certaines interventions, le chirurgien plasticien est obligé de réaliser une entente préalable avec le médecin conseil de la Sécurité Sociale. Le médecin conseil décide alors s’il convoque le patient afin d’accorder ou non le remboursement de l’intervention de chirurgie plastique. Si le patient rempli toutes les conditions requises, l’acte est alors pris en charge par la Sécurité Sociale.

L’assurance maladie prend tout en charge en dehors du ticket modérateur, de l’hôtellerie, et des dépassements d’honoraires de l’anesthésiste et du chirurgien.

C’est ici qu’interviennent les mutuelles, qui en fonction de votre type de contrat peuvent rembourser une petite ou une grande partie des frais restant à votre charge, notamment les honoraires du chirurgien plasticien.

L’autre avantage d’une prise en charge par l’Assurance Maladie est la réalisation possible d’un arrêt de travail, et de la prise en charge des soins annexes (ordonnance, pansements, médicaments, bilan sanguin, actes d’imagerie…).

• Prendre rendez-vous avec un chirurgien plasticien, afin qu’il évalue le type d’intervention esthétique ou réparatrice nécessaire, et qu’il vous informe de la possibilité d’une prise en charge ou non, et si une entente préalable est nécessaire.
• Le chirurgien plasticien doit rédiger une entente préalable avec le codage de l’intervention, la date, sa signature, son tampon, et une phrase expliquant le contexte médical.
• Le patient doit soit amener en main propre l’entente préalable au centre de Sécurité Sociale duquel il dépend, soit l’envoyer par la poste avec accusé de réception.
• L’Assurance Maladie a de ce fait une obligation légale de donner une réponse dans les 15 jours, le cachet de la poste faisant foi. Si au-delà de 15 jours le patient n’est ni convoqué ni informé, on considère alors que la Sécurité Sociale donne son accord pour une prise en charge.
• A partir de cette date, le patient et le chirurgien plasticien ont 6 mois pour réaliser l’intervention. En cas de non réalisation de l’acte, il suffit généralement de renvoyer une entente préalable avec une lettre explicative.